Borstreconstructie na kanker

Borstreconstructie na borstkanker: Waarom en Wanneer?

Een geamputeerde of verminkte borst veroorzaakt een ingrijpende aantasting van het vrouwelijke zelfbeeld.  Een borstreconstructie kan een dergelijk verlies mee helpen verwerken. 

Als de diagnose van borstkanker iemand overvalt, is een eerste gesprek over de mogelijkheden van borstreconstructie vaak een houvast in de daaropvolgende behandeling.  Steeds vaker kan men als patiënt het moment van een borstreconstructie kiezen. Ofwel kiest men voor een onmiddellijke borstreconstructie ofwel voor een reconstructie op een later tijdstip. 

Bij een onmiddellijke reconstructie gebeurt de volledige chirurgische behandeling van de borstkanker (amputatie en reconstructie) tijdens dezelfde operatie (en hospitalisatie).  Het belangrijkste voordeel van deze techniek is dat de patiënt gespaard blijft van de verminking van een borstamputatie en ontwaakt uit de narcose met een borst, zij het een gereconstrueerde. Er is ook maar één herstelperiode. De esthetische resultaten van een onmiddellijke reconstructie zijn doorgaans ook de beste omdat de oorspronkelijke huidenveloppe van de borst bewaard kan worden.  

Toch is voor sommige vrouwen een onmiddellijk gereconstrueerde borst de eerste maanden wat moeilijker te aanvaarden.  Iemand die een tijd met de verminking van een borstamputatie geleefd heeft, aanvaardt de gereconstrueerde borst doorgaans veel beter. Sommige vrouwen wensen de diagnose van borstkanker eerst te verwerken en de nabehandeling af te werken alvorens een reconstructie te overwegen. Voor deze patiënten is een uitgestelde reconstructie (tenminste 3-6 maanden na afwerken van de behandeling) een betere keuze.  

Als U een onmiddellijke reconstructie overweegt, dient U te weten dat een gereconstrueerde borst de opvolging van de borstkanker niet bemoeilijkt of verandert.  Ook de noodzaak van nabehandeling na de borstamputatie (radiotherapie - chemotherapie), is géén tegenindicatie voor een onmiddellijke reconstructie.  Als bestraling noodzakelijk is, is een reconstructie met autoloog weefsel echter de beste keuze (cfr. Infra).

Vandaag de dag wordt de uitgestelde reconstructie nog het vaakst toegepast.  Toch kiest een steeds groter aantal  vrouwen voor de onmiddellijke reconstructie omwille van de vele voordelen. Deze evolutie is mede het gevolg van de grotere toegankelijkheid en beschikbaarheid van informatie voor de borstkankerpatiënt. In die optiek is deze brochure gecreëerd.  Door een overzicht aan te reiken van de mogelijkheden van reconstructieve borstchirurgie, wenst de borstkliniek van het Maria Middelares ziekenhuis de borstkankerpatiënte een eind op weg te helpen bij het maken van een weloverwogen keuze.

Borstsparende behandeling

Niet bij elke vorm van borstkanker dient een mastectomie of volledige borstamputatie te gebeuren. Vaak volstaat het de tumor uit de borst weg te nemen (tumorectomie), gevolgd door een nabehandeling (radiotherapie-chemotherapie).

De vorm van de borst na een borstsparende ingreep is afhankelijk van de grootte van de borst, de grootte van het gezwel en de localisatie van de tumor in de borst. Als een belangrijke misvorming van de borst na de tumorectomie te verwachten is, kunnen technieken van de plastische chirurgie aangewend worden om het overblijvende borstweefsel tot een welgevormde borst te remodelleren.  Men spreekt in deze gevallen van oncoplastische heelkunde aangezien oncologische principes en plastische technieken hand in hand gaan om tot een goed resultaat te komen.  In sommige gevallen kan de plastisch chirurg een flap gebruiken om een gedeeltelijke borstamputatie te reconstrueren. In een aantal gevallen is een borstamputatie echter onvermijdelijk en is een volledige borstreconstructie aan de orde.

Borstreconstructie: technieken

De waaier van reconstructieve mogelijkheden is eigenlijk terug te brengen tot twee groepen van ingrepen: enerzijds de technieken die gebruik maken van implantaten (inwendige prothesen), anderzijds de technieken die autoloog (lichaamseigen) weefsel gebruiken.  Bij de tweede groep technieken wordt gebruik gemaakt van een flap om de borst te herstellen, d.i. weefsel van de patiënt met een eigen bloedvoorziening.  Om die reden spreekt men soms van de ‘warme’ borst als men het heeft over een borstreconstructie met eigen weefsel.  Zowel gesteelde als vrije flappen kunnen aangewend worden om een ‘warme’ borst te reconstrueren.  Voor de vrije flappen dient microchirurgie aangewend te worden. (cfr infra)  

Borstreconstructie met implantaten

Na amputatie wordt een nieuwe borst gevormd door het inwendig plaatsen van een prothese.  Deze wordt aangebracht onder de huid van de thorax via het litteken of de incisie van de borstamputatie.  Er worden dus geen bijkomende littekens gemaakt.  Om de natuurlijke vorm van de borst na te bootsen wordt een deel van de prothese geplaatst achter de borstspier (de pectoralis major spier) en worden druppelvormige (‘anatomische’) gelprothesen gebruikt.  De nieuwste reconstructieprothesen vandaag op de markt voelen relatief natuurlijk aan bij aanraking en zijn veilig in gebruik (zeer laag risico op lekkage).  U kan ervoor kiezen de borst onmiddellijk tijdens de amputatie te reconstrueren met een prothese of op een latere datum.  In het laatste geval dient de reconstructie in twee tijden te gebeuren.  In een eerste tijd wordt dan een weefselexpander geplaatst. Twee weken na de ingreep wordt gestart met het opvullen van de expander.  Zodoende wordt de huid van de borstkas progressief opgerekt.

Als er voldoende huid is gevormd, wordt de expander in een tweede tijd vervangen door een definitieve prothese.

De voordelen van de prothesereconstructie zijn de korte duur van de ingreep en de hospitalisatie, het snelle herstel, het gegarandeerd resultaat en de afwezigheid van nieuwe littekens.  Implantaten hebben helaas ook enkele nadelen.  Bij een aantal mensen treedt zogenaamde kapselcontractuur op (het samentrekken van het littekenweefsel rond de prothese) waardoor de borst op termijn kan misvormen en een nieuwe ingreep nodig kan zijn.

 Een prothese kan soms ook infecteren of door de huid breken wat meestal aanleiding geeft tot wegname van de prothese.  Deze complicaties treden vaker op als de borst bestraald werd.  Een “prothese”-borst voelt tenslotte ook kouder en minder natuurlijk aan dan een borst die gereconstrueerd werd met lichaamseigen weefsel.

Borstreconstructie met de grote rugspier (latissimus dorsi flap)

In een aantal gevallen kan men ervoor kiezen de borst te recreëren met een gesteelde huid-en spierflap van de rug.  Meestal is de hoeveelheid huid op de rug die gebruikt kan worden om de borst te reconstrueren, eerder beperkt.  Alleen mensen met veel vet op de rug en relatief kleine borsten kunnen geholpen worden met deze flap.  Indien het vereiste borstvolume groter is dan het beschikbare weefsel op de rug, kan deze techniek gecombineerd worden met het plaatsen van een inwendige prothese.  De prothese wordt dan ingebracht en volledig bedekt met de spiercomponent van de flap.  De huidcomponent van de flap wordt gebruikt om de huidenveloppe van de borst te reconstrueren.

Bij een flapreconstructie zijn bijkomende littekens onvermijdelijk.  Het litteken van de latissimus dorsi flap bevindt zich op de rug maar is goed te camoufleren onder het behabandje.  Een spier van de rug dient opgeofferd te worden doch de impact op de schouderfunctie is relatief beperkt (behalve bij zeer sportieve mensen).  

Als de latissimus dorsi flap met een prothese dient gecombineerd te worden, zijn dezelfde nadelen die hierboven vermeld zijn, ook van toepassing.  De flap over de prothese geeft echter een zekere bescherming waardoor complicaties als kapselvorming, infectie en extrusie van de prothese minder frequent zijn.

Borstreconstructie met rechte buikspierflap (gesteelde TRAM-flap)

Deze flap gebruikt huid en vet van de buik tussen navel en schaamregio om de borst te reconstrueren.  Buikhuid is qua uitzicht en textuur het meest geschikte weefsel om een borst te reconstrueren.  Bij de TRAM-flap (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous flap) wordt één van de twee rechte buikspieren opgeofferd om de flap van bloed te voorzien.  Dit veroorzaakt een belangrijke verzwakking van de buikmusculatuur die aanleiding kan geven tot uitstulping van de buikwand of zelfs herniavorming.

Bovendien is de bloedvoorziening van deze flap niet altijd even betrouwbaar waardoor vaak vetnecrose optreedt.  Om deze redenen wordt de gesteelde TRAM-flap vandaag minder gebruikt en best vervangen door de (vrije) DIEP-flap (cfr 3.4)

Borstreconstructie met DIEP-flap

De DIEP-flap (Deep Inferior Epigastric artery Perforator flap) gebruikt eveneens huid en vet van de buik tussen navel en schaamstreek om een nieuwe borst te maken.  De buikspieren worden echter intact gelaten waardoor de buikwand veel minder verzwakt wordt.  Heden ten dage geldt  deze techniek als de gouden standaard van de borstreconstructie. 

De DIEP-flap is een vrije flap wat betekent dat er microchirurgische technieken aan te pas komen waardoor de ingreep langer duurt (gemiddeld 7-8 u). Samen met de huidflap van de buik wordt een bloedvatsteel doorheen de rechte buikspier vrijgelegd.  Als dit gebeurd is, worden de bloedvaten afgeknipt en wordt de flap naar de borstkas getransplanteerd.  De bloedvaten worden vervolgens met de microscoop verbonden aan bloedvaten achter het borstbeen, zodat het getransplanteerde weefsel van bloed voorzien wordt en kan overleven.

De huidflap wordt vervolgens tot een borst geremodelleerd.  De wonde aan de buik wordt gesloten zoals bij een klassieke abdominoplastie (buikwandcorrectie).  Dit betekent dat een laaggelegen abdominaal litteken gemaakt wordt dat verborgen kan worden onder de slip. 

De voordelen van deze techniek zijn legio.  De bloedvoorziening van deze flap is beter dan bij de TRAM-flap.  De flap is voldoende wendbaar om tot een mooie borst gesculpteerd te worden.  De langetermijnresultaten zijn excellent aangezien deze borst op een natuurlijke manier evolueert met het ouder worden.  Dit in tegenstelling tot de protheseborst die er op lange termijn vaak onnatuurlijker gaat uitzien waardoor de asymmetrie met de andere borst vergroot en vaak bijkomende ingrepen later nodig zijn. Het nadeel van de DIEP-flap is de relatief hogere (éénmalige) kostprijs en het risico op klontervorming ter hoogte van de bloedvatanastomose.  Als dit optreedt dient snel ingegrepen worden om de klonter in de bloedvaten te verwijderen en de gereconstrueerde borst te redden.  

Een DIEP-flap kan gezien worden als een éénmalige, meer belastende ingreep, waarvoor ook een relatief langer herstel nodig is, maar waarvan de resultaten op lange termijn de investering waard zijn.

Andere vrije flappen

Als onvoldoende buikweefsel aanwezig is, kan soms in andere lichaamsregio’s een huid-vet flap genomen worden om de borst te reconstrueren.  Zo kan men bilhuid en –vet gebruiken (SGAP-flap) ,  weefsel van de binnenzijde van de dij (TMG-flap), of  de buitenzijde van de dij (ALT-flap)

Aanvullende procedures

Tepelreconstructie

Ongeveer 3 maanden na de reconstructie van de borst kan de nieuwe tepel gereconstrueerd worden met een kleine huidplastie onder plaatselijke verdoving.

Als de tepel goed genezen is, wordt deze samen met de areola (tepelhof) getatoeëerd, zodat een natuurlijk ogend resultaat bekomen wordt. 

Correctie van borstasymmetrie

Soms vertonen de borsten na een reconstructie een zekere graad van asymmetrie.  Zo kan de niet-geopereerde borst een stuk groter of kleiner zijn dan de gereconstrueerde borst.  In het eerste geval kan een symmetriserende borstverkleining gebeuren, in het tweede geval een borstvergroting.  Als het verschil tussen beide borsten niet te groot is, kunnen volumecorrecties gebeuren met lipofilling.  Bij deze techniek wordt vet geaspireerd (t.h.v de buik of de dij) d.m.v. liposuctie.

Dit vet wordt dan ingespoten in de borst om de verschillen weg te werken.

Ook kleine misvormingen van de borst na tumorectomie, kunnen soms met lipofilling weggewerkt worden.

Conclusie

Vandaag de dag kan men als patiënt kiezen uit een uitgebreid aanbod van reconstructieve mogelijkheden.  Ook de timing van de ingreep wordt steeds vaker een beslissing van de patiënt.  Hier werd een bondig overzicht geboden van de meest courante technieken.  Voor meer informatie omtrent de technische details van elke procedure alsook over de specifieke voor-en nadelen van deze procedures, kan men best contact opnemen met de plastisch chirurg.  Rekening houdend met  de verlangens en de verwachtingen van de patiënt en na het uitvoeren van een grondig lichamelijk onderzoek, kan een weloverwogen beslissing omtrent de keuze van borstreconstructie genomen worden.